.png)
மருத்துவச் செலவுகள் நாளுக்கு நாள் அதிகரித்து வரும் நிலையில், பலர் எதிர்பாராத நேரத்தில் ஏற்படும் மருத்துவச் சுமையை சமாளிக்க சுகாதாரக் காப்பீட்டு பாலிசிகளை வாங்குகின்றனர். ஆனால் மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்ட பிறகு காப்பீட்டு நிறுவனத்திடம் கிளைம் கோரும்போது, பல்வேறு காரணங்களைக் கூறி அது நிராகரிக்கப்படுவதாக புகார்கள் எழுகின்றன. குறிப்பாக, பாலிசி எடுப்பதற்கு முன்பே நோய் இருந்ததாகக் கூறி “முன்னைய உடல்நிலை” என்ற காரணத்தை முன்வைப்பது பொதுவாக காணப்படும் பிரச்சினையாக உள்ளது. இந்நிலையில், இமாச்சலப் பிரதேச மாநில நுகர்வோர் குறைதீர் ஆணையம் அளித்துள்ள தீர்ப்பு, காப்பீடு எடுத்தவர்களுக்கு முக்கியத்துவம் வாய்ந்ததாக அமைந்துள்ளது.
இமாச்சலப் பிரதேசத்தைச் சேர்ந்த ஒருவருக்கு ஏற்பட்ட மருத்துவச் செலவுக்கான காப்பீட்டு தொகையை நிறுவனம் மறுத்திருந்தது. அவருக்கு பல ஆண்டுகளாக உயர் ரத்த அழுத்தம் இருந்ததாகவும், பாலிசி வாங்கும்போது அந்த உடல்நிலை குறித்த தகவலை அவர் தெரிவிக்கவில்லை என்றும் காப்பீட்டு நிறுவனம் கூறியது. இதன் அடிப்படையில் கிளைம் நிராகரிக்கப்பட்டது. ஆனால் அந்த நபர், தனக்கு பாலிசி வாங்குவதற்கு முன்பே உயர் ரத்த அழுத்தம் இருந்தது என்பதை நிரூபிக்கும் மருத்துவ ஆதாரம் எதுவும் இல்லை என்று கூறி நுகர்வோர் ஆணையத்தை அணுகினார்.
இந்த வழக்கின் பின்னணி மருத்துவ அவசரநிலையுடன் தொடர்புடையது. ரூ.5 லட்சம் காப்பீட்டு வரம்புடன் அவர் ஒரு சுகாதாரக் காப்பீட்டு பாலிசியை பெற்றிருந்தார். அந்த பாலிசி 2023 மே 11 முதல் 2024 மே 11 வரை நடைமுறையில் இருந்தது. 2024 பிப்ரவரி மாதத்தில் அவருக்கு திடீரென நெஞ்சுவலி ஏற்பட்டதால் பஞ்சாபின் பதான்கோட்டில் உள்ள மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்டார். மருத்துவர்கள் இதயத்தில் ஏற்பட்ட பிரச்சினையை கண்டறிந்து உடனடி சிகிச்சை தேவைப்படுவதாக தெரிவித்தனர். இதையடுத்து இதயத்தில் பலூன் கேத்தீட்டர் பொருத்தும் சிகிச்சை மேற்கொள்ளப்பட்டது.
மருத்துவமனைச் செலவாக ரூ.1,47,000 மற்றும் கூடுதலாக ரூ.891 என மொத்தம் ரூ.1,47,891 செலவானது. அந்தத் தொகையை நோயாளியே முதலில் செலுத்திவிட்டு, பின்னர் காப்பீட்டு நிறுவனத்திடம் திருப்பிச் செலுத்துமாறு கிளைம் செய்தார். ஆனால் நிறுவனம் அந்தக் கோரிக்கையை ஏற்கவில்லை. அவருக்கு நான்கு ஆண்டுகளாக உயர் ரத்த அழுத்தம் இருந்ததாகவும், அந்த தகவலை பாலிசி எடுக்கும்போது மறைத்ததாகவும் நிறுவனம் தெரிவித்தது. இதனால் அந்த நபர் நுகர்வோர் குறைதீர் அமைப்பை அணுக வேண்டிய நிலை ஏற்பட்டது.
இந்த விவகாரத்தில் முக்கியமான கேள்வி, “ஒருவருக்கு ஏற்கனவே ஒரு நோய் இருந்தது என்று காப்பீட்டு நிறுவனம் கூறினால் மட்டும் அந்தக் கூற்றை ஏற்றுக்கொள்ள முடியுமா?” என்பதாகும். இதற்கு மாநில நுகர்வோர் ஆணையம் தெளிவான பதிலை அளித்தது. பாலிசி எடுப்பதற்கு முன்பே குறிப்பிட்ட நோய் இருந்தது என்றும், அதை பாலிசிதாரர் திட்டமிட்டு மறைத்தார் என்றும் கூறும் நிறுவனம், அதற்கான நம்பகமான மருத்துவ ஆதாரங்களை சமர்ப்பிக்க வேண்டும் என்று ஆணையம் தெரிவித்தது. வெறும் குற்றச்சாட்டை மட்டும் அடிப்படையாகக் கொண்டு காப்பீட்டு தொகையை மறுக்க முடியாது என்பதே தீர்ப்பின் முக்கிய அம்சமாகும்.
இந்த வழக்கில் காப்பீட்டு நிறுவனம் நான்கு ஆண்டுகளாக உயர் ரத்த அழுத்தம் இருந்ததாக தெரிவித்திருந்தாலும், அதை உறுதி செய்யக்கூடிய மருத்துவப் பதிவுகள் அல்லது நம்பகமான ஆதாரங்களை நீதிமன்றத்தின் முன் சமர்ப்பிக்கவில்லை. மேலும், மருத்துவமனையில் இருந்து வழங்கப்பட்ட டிஸ்சார்ஜ் ஆவணத்திலும் நோயாளிக்கு முன்பிருந்த உயர் ரத்த அழுத்தம் குறித்த தகவல் குறிப்பிடப்படவில்லை. இதனால் காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் வாதத்திற்கு போதுமான ஆதாரம் இல்லை என்று மாநில ஆணையம் கண்டறிந்தது.
முன்னதாக மாவட்ட நுகர்வோர் ஆணையமும் இந்த நபருக்கு ஆதரவாக தீர்ப்பு வழங்கியிருந்தது. ரூ.1,47,891 தொகையை ஆண்டுக்கு 9 சதவீத வட்டியுடன் வழங்க வேண்டும் என்றும், ஏற்பட்ட சிரமத்திற்காக ரூ.50,000 இழப்பீடும், வழக்கு செலவுக்காக ரூ.12,000-மும் வழங்க வேண்டும் என்றும் உத்தரவிட்டிருந்தது. இதை எதிர்த்து காப்பீட்டு நிறுவனம் மாநில ஆணையத்தில் மேல்முறையீடு செய்தது. ஆனால் மாநில ஆணையமும் கீழமை ஆணையத்தின் முடிவில் தலையிட வேண்டிய காரணம் இல்லை என்று கூறி அந்த முடிவை உறுதி செய்தது.
இந்த வழக்கில் காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் செயல்பாடு தொடர்பான மற்றொரு அம்சமும் கவனத்தை பெற்றது. மாவட்ட ஆணையத்தில் வழக்கு நடைபெற்றபோது, நிறுவனம் குறிப்பிட்ட காலத்திற்குள் தனது பதிலை தாக்கல் செய்யவில்லை. பின்னர் அதன் தரப்பு ஆஜராகாததால், வழக்கு ஒருதலைப்பட்சமாக விசாரிக்கப்பட்டது. இதனால் பாலிசிதாரருக்கு எதிராக முன்வைக்கப்பட்ட குற்றச்சாட்டுகளை ஆதரிக்கும் ஆவணங்கள் மற்றும் மருத்துவ ஆதாரங்கள் முறையாக பதிவில் வரவில்லை.
நுகர்வோருக்கு இந்தத் தீர்ப்பு வழங்கும் முக்கியமான செய்தி என்னவென்றால், காப்பீட்டு நிறுவனம் ஒரு கிளைமை நிராகரிக்கும்போது காரணத்தை மட்டும் கூறுவது போதாது; அந்த காரணத்தை ஆதரிக்கும் உரிய ஆதாரங்களையும் காட்ட வேண்டும். குறிப்பாக “பாலிசி எடுப்பதற்கு முன்பே நோய் இருந்தது” என்ற வாதம் முன்வைக்கப்பட்டால், அது உண்மையில் எப்போது கண்டறியப்பட்டது, அதற்கான மருத்துவப் பதிவுகள் என்ன, பாலிசிதாரர் அந்தத் தகவலை திட்டமிட்டு மறைத்தாரா போன்ற அம்சங்கள் தெளிவாக நிரூபிக்கப்பட வேண்டும்.
அதே நேரத்தில், காப்பீடு வாங்கும் நபர்களுக்கும் முக்கியமான பொறுப்பு உள்ளது. பாலிசி விண்ணப்பத்தில் கேட்கப்படும் உடல்நிலை தொடர்பான கேள்விகளுக்கு உண்மையான தகவல்களை வழங்க வேண்டும். முன்பு ஏற்பட்ட நோய்கள், தொடர்ந்து எடுத்துக்கொள்ளும் மருந்துகள், மருத்துவ சிகிச்சைகள் போன்றவற்றை மறைப்பது எதிர்காலத்தில் கிளைம் தொடர்பான சிக்கல்களை உருவாக்கலாம். எனவே பாலிசி வாங்கும்போது ஆவணங்களை கவனமாக படித்து, தேவையான தகவல்களை முறையாக பதிவு செய்வது மிகவும் அவசியம்.
மருத்துவ காப்பீடு என்பது அவசர நேரத்தில் நிதி பாதுகாப்பு அளிப்பதற்காக வாங்கப்படும் ஒன்று. அந்த பாதுகாப்பை பெறுவதற்காக பல ஆண்டுகள் பிரீமியம் செலுத்தும் நிலையில், கிளைம் செய்யும் நேரத்தில் திடீரென முன்பிருந்த நோய் என்ற காரணம் கூறப்பட்டால் நுகர்வோருக்கு பெரும் சுமை ஏற்படும். இந்த வழக்கில், அத்தகைய குற்றச்சாட்டை ஆதாரமின்றி முன்வைத்து கிளைமை மறுக்க முடியாது என்பதை நுகர்வோர் ஆணையம் தெளிவுபடுத்தியுள்ளது.
காப்பீட்டு பாலிசி வைத்திருப்பவர்கள் தங்களது மருத்துவ ஆவணங்கள், பாலிசி நகல், பிரீமியம் ரசீதுகள் மற்றும் மருத்துவமனை பில்கள் உள்ளிட்டவற்றை பாதுகாப்பாக வைத்திருப்பது அவசியம். கிளைம் நிராகரிக்கப்பட்டால், காரணத்தை எழுத்துப்பூர்வமாக கேட்டு, தேவையான ஆதாரங்களுடன் மறுபரிசீலனை கோரலாம். நியாயமான காரணமின்றி சேவை மறுக்கப்பட்டதாகத் தோன்றினால் நுகர்வோர் குறைதீர் அமைப்பை அணுகுவதற்கும் சட்டத்தில் வழி உள்ளது.
உள்ளூர் முதல் உலகம் வரை பரபரப்பான ஹாட் செய்திகளை உடனுக்குடன் அறிய மாலைமுரசு யூடியூப் சேனலை காண இங்கே கிளிக் செய்யவும்
